علت هایپرکلسمی چیست ؟ + علائم و درمان مخصوص پرستاران

علت هایپرکلسمی چیست ؟ + علائم و درمان  مخصوص پرستاران

هیپرکلسمی یکی از اختلالات الکترولیتی هست که میتونه تاثیراتی رو ریتم قلب هم داشته باشه و به طور کلی مشکلات مختلفی رو برای فرد ایجاد کنه.

توی این مقاله در ابتدا علت های بروز هیپرکلسمی را بررسی میکنیم و بعد با تقسیم بندی علائمش به درمان های آن میپردازیم.

رنج نرمال کلسیم در سرم خون بین 8.5 تا 10.5 میلی گرم/دسی لیتر هست که به مقدار بالای 10.5 هیپرکلسمی میگیم.

برای تنظیم کلسیم خون ما چند ارگان اصلی داریم :

• پاراتیروئید که PTH رو ترشح میکنه
• کلیه ها که فرم ففعال ویتامین D که اسمش کلسی تریول هست رو ترشح میکنه
• استخوان ها که تحت تاثیر PTH و ویتامین D کلسیم از استخوان برداشت میشه
• دستگاه گوارش که تحت تاثیر ویتامین D هست و جذب کلسیم از راه خوراکی رو انجام میده تا سطح کلسیم خون افزایش پیدا کنه.

در حالت عادی وقتی که توی مقدار یون کلسیم مشکلی پیش میاد اولین مرحله خیلی سریع کلیه ها وارد عمل میشن و زودرس ترین پاسخ رو دارن

اگه سطح کلسیم بره بالا، سطح PTH ساپرس میشه، فرم فعال ویتامین D ساپرس میشه، کلیه ها دفع کلسیم رو زیاد میکنن تا کلسیم به مقدار نرمالش برسه.

در شرایط مزمن تر، استخوانِ که نقش بیشتری داره اینطوری که برداشت کلسیم و رسوبش داخل استخوان میتونه سطح کلسیم خون رو توی محدوده نرمال نگه داره

2 تا ترکیب اصلی که توی تنظیم کلسیم و فسفر نقش داره، PTH و ویتامینD هست.

علت های مختلفی وجود داره که میتونه باعث افزایش کلسیم خون بشه و اگه هرکدوم از سیستم هایی که مقدار کلسیم رو کنترل میکردن با اختلال مواجه بشن، سطح کلسیم خون افزایش پیدا میکنه.

علل هایپرکلسمی:

1) وابسته به پاراتیروئید

• پرکاری پاراتیروئید : آدنوم یا بافت نئوپلاستیک رو داخل پاراتیروئید ایجاد میکنه و باعث میشه ترشح PTH افزایش پیدا کنه و اینطوری کلسیم خون افزایش پیدا کنه.
• مصرف دوز بالای لیتیم : لیتیم جزو داروهایی هست که میتونه بافت پاراتیروئید رو به حالت هایپرپلازیک دربیاره و اینطوری یک پرکاری حالت پرکاری پاراتیروئید ایجاد کنه و باعث افزایش کلسیم بشه.

2) علل وابسته به بدخیمی

• متاستاز های استئولیتیک: که بافت تومورال به بافت استخوان متاستاز میده و باعث لیز ضایعات استخوانی میشه و کلسیم از استخوان برداشت میشه و وارد جریان خون میشه و در نتیجه هایپرکلسمی ایجاد میکنه. مثل خانم هایی که کنسر برست (سرطان سینه) متاستاتیک دارن که توی این افراد اغلب هایپرکلسمی وابسته به بدخیمی رو میبینیم
• یک سری تومور هایی وجود دارن که هورمونی مشابه PTH رو تولید میکنن، PTH نیست ولی شبیه اون هست و بخاطر همین شباهت بهشون میگیم PTHrp (PTH related protein) توی کنسر های کلیه، تخمدان و ریه اکثرا این هورمون دیده میشه. این هورمون دقیقا کارش مشابه PTH هست یعنی جذب استخوانی کلسیم رو زیاد میکنه (کلسیم رو بیشتر وارد خون میکنه)، هایپرکلسمی ایجاد میکنه و فرقش با هیپرپاراتیروئیدی اینه که توی هیپرپاراتیروئیدی اگه کلسیم و PTH چک کنیم هم کلسیم زیاده و هم PTH اما توی PTHrp، کلسیم بالاست اما PTH بالا نیست و در این موقع باید PTHrp رو چک کنیم.
• لنفوم ها : ماکروفاژهایی که توی لنفوم ها داریم، فرم فعال Vit D تولید میکنن و این باعث میشه که جذب گوارشی کلسیم

افزایش پیدا کنه و دفع کلیوی کلسم کم بشه و اینطوری هایپرکلسمی ایجاد میکنه

3) علل وابسته به Vit D

• مسمومیت با Vit D : سطح نرمال Vit D در بدن بین 30-50 ng/ml هست که برای بدن کافیه اما اگه این مقدار بیشتر از 100ng/ml برسه به مرحله مسمومیت میرسه که این مقدار و بیشتر از این باعث افزایش برداشت استخوانی کلسیم میشه و ضایعات لیتیک استخوانی ایجاد میکنه که باعث افزایش ریسک شکستگی و هایپرکلسمی میشه. بخاطر اینکه کلسیم محلول در چربی هست خیلی طول میکشه تا از بدن دفع بشه و به سطح نرمالش برگرده. درمواردی که افزایش ویتامین دی خیلی شدید باشه، هایپرکلسمی ایجاد شده باشه و مریض رو علامت دار کرده باشه برای بیمار کورتون هایی رو مثل پردنیزولون و هیدروکورتیزون تجویز میکنیم بخاطر اینکه اینها باعث میشن سطح کلسیم زودتر کاهش پیدا کنه و هایپرکلسمیش درمان بشه.
• بیماری هایی که در اونها ماکروفاژ ها فرم فعال ویتامین دی تولید میکنن : مثل لنفوم و هرگونه بیماری گرانولوماتوزی یعنی بیماری هایی که توشون ماکروفاژ ها دور هم جمع میشن و تومور درست میکنن مثل سارکوئیدوز، سل(TB) و..

4)عللی که برداشت کلسیم از استخوان رو افزایش میدن

• بیمار جوانی که بخاطر ضایعه نخاعی به مدت طولانی تحرک نداره، بهاطر اینکه توده استخوانی خوبی داره برداشت کلسیم از استخوان هاش بیشتر میشه و اینطوری علاوه بر اینکه کلسیم خون زیاد میشه، خطر پوکی استخوان رو هم افزایش میده.
• هیپرتیروئیدی هم بخاطر افزایش ترشح کلسی تونین باعث افزایش برداشت کلسیم از استخوان میشه.

5) علل وابسته به کلیه

• در مریضایی که به مدت طولانی نارسایی کلیه داشته باشن یکی از اختلالاتی که خیلی زود توی CKD اتفاق میفته، اختلال توی کلسیم و فسفر خون هست بنابراین هر مریض CKD که اومد و GFR اش به صورت مزمن به زیر 50 رسیده بود حتما باید سطح کلسیم و فسفر و PTH خون رو اندازه بگیریم بخاطر اینکه فرم فعال ویتامین دی توی این افراد ساخته نمیشه. چرا ؟؟

بخاطر اینکه توی گلومرول کلیه آنزیمی به اسم 1-آلفا هیدروکسیداز داریم که فرم 25-ویتامین دی که توی کبد ساخته میشه رو به فرم 1و25-ویتامین دی تبدیل میکنه که این فرم فعال ویتامین دی محسوب میشه و اعمال فیزیولوژیک ویتامین دی رو انجام میده.

حالا کسی که نارسایی کلیه داره این تبدیل انجام نمیشه و برای جبرانش مقدار PTH افزایش پیدا میکنه تا کلسیم خون رو به حالت نرمال برگردونه

• در طولانی مدت وقتی PTH زیاد ترشح بشه بافت نئوپلاستیک تولید میکنه و بافت آدنوم پاراتیروئید ایجاد میشه و کلسیم خون رو بالا میبره.
• کسایی که نارسایی کلیه دارن و مکررا مکمل های کلسیم مصرف میکنن بخاطر اینکه کلیه توانایی دفع اون رو نداره توی دفع کلسیم دچار مشکل میشن و نهایتا دچار هایپرکلسمی میشن.

در نهایت این رو بگم که 90 درصد بیمارای هایپرکلسمی توی دست علت های وابسته به پارتیروئید و علت های وابسته به بدخیمی جا میگیرن حالا برای تشخیص از این 2 دسته میتونین به ظاهر بیمارتوجه کنین اگه بیماری که میاد خوشحال و سرحاله احتمال 90 درصد هیپرکلسمیش به پاراتیروئیدش بستگی داره و اگه بیماری که میاد بی حال و بدحاله به احتمال 90 درصد علتش مربوط به بدخیمی هاست.

علائم هایپرکلسمی چه چیزاییه؟

علامت هیپرکلسمی به دو دسته حاد و مزمن تقسیم میشن :

علائم حاد :

معمولا توی کلسیم بالای 12.5 و عمدتا بالای 14 دیده میشن :

مثل پلی اوری و به دنبال اون پلی دیپسی

افزایش آستانه عضلات که در این موقع عضلات شل میشن و این شلی عضلات روی دستگاه گوارش هم اثر میزاره و فرد یبوست پیدا میکنه.

روی سیستم عصبی تاثیر میزاره و باعث خواب آلودگی و کاهش هوشیاری میشه.

از علائم مهم دیگه ای که ایجاد میکنه تغییرات در ECG هست که باعث Short QT میشه و مدت زمان QT به کمتر از 3.2s میرسه

علائم مزمن :

سنگ های کلیوی کلسیمی : کسایی که سنگ های مککر کلیه دارن مخصوصا اگه سابقه خانوداگی هم داشته باشن حتما باید کلسیم خون و PTH شون چک بشه

ضایعات استخوانی مثل کیست استخوان، بخاطر اینکه برداشت کلسیم از یک ناحیه زیاد میشه و اون ناحیه به صورت کیست درمیاد.

درد های استخوانی جنرالیزه

پوکی استخوان و شکستگی استخوانی

درد شکم

زخم معده

افزایش دفع کلیوی کلسیم که به دنبال کلسیم آب هم دفع میشه و باعث پلی اوری(افزایش حجم ادرار) و از طرف دیگه پلی دیپسی(پرنوشی) هم میشه.

درمان هیپرکلسمی به سطح کلسیم خون بستگی داره :

1)خیلی خفیف :

یعنی مقدار کمتر از 12mg که به بیمار توصیه میکنیم مکمل های کلسیم و ویتامین دی مصرف نکنه مایعات بیشتری مصرف کنه و سطح کلسیم رو تا برگشت به مقدار نرمال چک میکنیم.

2)متوسط :

کلسیم بین 12-14mgکه بیمار باید بستری بشه

بخاطر اینکه همراه با دفع کلسیم، آب هم دفع میشه پلی اوری و کاهش حجم مایعات بدن رو داریم؛ این رو باید بدونیم که بیمار هایپرکلسمی به صورت overall  بین 2 تا 4 لیتر کمبود حجم داره بنابراین اولین درمان ما مایع درمانی هست که حتما باید از سرم ایزوتونیک استفاده کنیم. اگه از سرم هاپیوتونیک استفاده کنیم بدتر باعث هایپوکلسمی میشیم.

نرمال سالین بهترین سرم هست که بصورت stat، 2 لیتر بسته به شرایط بیمار(کلیوی و قلبی و..) انفوزیون میکنیم و بعد به صورت overall 100 تا 200 سی سی در ساعت باید سرم دریافت کنه.

حجم ادرار معیاری از مایع درمانی کافی ما هست و اگه مریض I/O خوبی نداشته باشه یعنی مایعات به مقدار کافی جبران نشده. باید به طور متوسط مایع درمانی ما ادراری با حجم 100 سی سی در ساعت ایجاد کنه و اگه حجم ادرار کمتر از این مقداره باید سرم دریافتی  بیمار بیشتر بشه و اگه حجم ادرار زیاده به همون روند ادامه بدیم.

معمولا بین 2 تا 5 روز باید مایع درمانی ادامه پیدا کنه تا بتونه کاهش حجم بیمار رو جبران کنه.

توی کلسیم های بین 12 تا 14 همین مایع درمانی کلسیم بیمار رو نرمال میکنه.

3)شدید :

کلسیم بالای  14mg

• در این شرایط علاوه بر مایع درمانی باید درمان های دیگه ای رو هم در نظر بگیریم
• علاوه بر مایع درمانی که بالاتر گفتیم از کلسی تونین به صورت تزریقی استفاده میکنیم.

یه هورمونی توی بدن داریم به اسم کلسی تونین که سلول های پارافولیکولار تیروئید اون رو ترشح میکنن.

کلسی تونین برعکس PTH که مقدار کلسیم خون روافزایش میده، کاهش میده!! هم جذب استخوانی کلسیم رو مهار میکنه و هم دفع کلیوی کلسیم رو زیاد میکنه. اما بخاطر اینکه اثرش نسبت به PTH و Vit D خیلی کمتره، تاثیر چندانی نداره بنابراین توی افرادی کع کلا تیروئیدشون برداشته میشه اگه پاراتیروئیدشون و PTH شون مشکلی نداشته باشه توی سطح Ca خونشون اختلالی پیش نمیاد!

اما این بی تاثیر بودن کلسی تونین تا زمانیه که دوز های فیزیولوژیکش توی بدن ترشح بشه، اگه ما برای بیمار کلسی تونین رو تزریق کنیم (یعنی دوز های فارماکولوژیک) میتونه کلسیم خون رو کاهش بده اما اثرش خفیفه و در حد نهایتا 2mg میتونه مقدار کلسیم خون رو کاهش بده. مثلا اگه کلسیم خون بیمارمون 17 باشه اون رو به 15 میرسونه و از طرفی تزریق کلسی تونین برای بیمار بعد از نهایتا 48 ساعت مقاومت ایجاد میکنه و دیگه اثر نمیکنه.

کلسی تونین به صورت آمپول های 50u وجود داره که به روش های زیرجلدی، عضلانی و وریدی قابل تزریق هست که بسته به شرایط نحوه تزریق متفاوتی دارن

دوز کلسی تونین رو بین 2 تا 8 واحد/کیلوگرم به صورت دوز های تقسیم شده در 24 ساعت تزریق میکنیم.

کلسی تونین خیلی زود اثر میکنه و کلسیم بیمار رو کاهش میده اما بعد از 48 ساعت بدن بهش مقاوم میشه و تاکی فیلاکسی ایجاد میکنه. پس توی این فاصله باید یه فکری به حال کلسیم بیمار بکنیم.

• بیس فسفونات ها مثل پامیدرونات و زولدرونیک اسید رو برای بیمار اجرا میکنیم که این داروها برداشت کلسیم از استخوان رو مهار میکنن و در درمان پوکی استخوان هم موثر ان

اما تزریق این داروها برحسب وضعیت کلیوی انجام میشه و یک بار هم بیشتر تزریق نمیشه.

هردو این داروها بصورت IV تزریق میشن و سینگل دوز هم هستن.

نکته مهمی که وجود داره اینه که بعد از 48 ساعت اثرشون رو شروع میکنن و بعد از یک هفته به اوج اثر خودشون میرسن. پس اگه بیماری با کلسیم 16،17 بیاد و ما پامیدرونات تزریق کنیم تا یک هفته اثر چندانی نمیذاره برای همین توی این یک هفته باید مایع درمانی و کلسی تونین رو اجرا کنیم.

• دنوزومب یکی دیگه از داروهاییه که توی پوکی استخوان استفاده میشه و مثل بیس فسفونات ها برداشت استخوانی کلسیم رو مهار میکنه.

آمپول های 60mg ای داره که با دوز های 60 تا 120 میلی گرم به صورت زیرجلدی و هفتگی تا 4 هفته تجویز میشه.

اگه پاتولوژی علتی که باعث هایپرکلسمی شده قابل رفع نباشه بیس فسفونات و دنوزومب باید ماهانه تکرار بشن تا جلوی هایپرکلسمی مجدد گرفته بشه.

• بعد از این درمان ها اگه باز هم هایپرکلسمی وجود داشت یا شرایط کلیوی بیمار طوری بود که امکان این درمان ها وجود نداشت از دیالیز میتونیم استفاده کنیم که مثل کلسی تونین خیلی سریع میتونه کلسیم رو کاهش بده. پس اگه بیمار GFR پایینی داشت نمیتونیم از این درمان ها استفاده کنیم و بیمار رو دیالیز میکنیم.
• کورتون هاام داروهایی هستن که توی افرادی که علت هایپرکلسمی مسمومیت با ویتامین دی باشه، بدخیمی مثل مالتیپل میلوما باشه ازشون استفاده میکنیم.

نکات پرستاری و نهایی اینکه کلسیم خون در حین درمان باید هر 8 ساعت چک بشه.

حتما حواسمون به I/O بیمار باشه.

تغییرات هوشیاری و علائم بیمار رو بررسی کنیم.

جمع بندی

دیالیز و کلسی تونین و مایع درمانی به صورت حاد کلسیم رو کاهش میدن اما بیس فسفونات و دنوزومب و کورتون ها بعد از 3 تا 5 روز.